PRUEBAS TOPODIAGNOSTICAS EN EL PACIENTE CON VERTIGO

Dr.Jorge Said Martinez

El diagnóstico de los pacientes en los centros neurootológicos modernos tiene que incluir no sólo la historia clínica y el examen físico, sino también pruebas objetivas y cuantitativas que valoren los sistemas de equilibrio.1,2,3

Se han reportado diferentes estudios útiles en la evaluación del nistagmo que pueden ser espontáneos e inductivos cualesquiera de éstos han sido para estudiar la función vestibular a través de los sistemas vestibuloespinal, retinoocular, vestíbuloocular.4,5,6 A través de la prueba de la Cráneo-Corpo-grafía (CCG)7,8,9,pruebas de Posturografia (TOB)10,11,12,13 y la Electronistagmografía Computarizada (GNC).14,15,16

Se investigan 1343 pacientes que sufren de vértigo, se estudiaron e investigaron bajo los parámetros de Alemania 10,335 pacientes 17,18,19,20 y de Argentina 2,234 pacientes.21,22,23

El presente estudio es motivado para la investigación de la función vestibular a través de los estudios CCG, TOB, GNC y de la circulación vascular cerebral a través de la Ultrasonograía Doppler USD’s 24,25,26 en el paciente con vértigo, con el fin de determinar y orientar mejor el diagnóstico vestibular.

Se revisaron las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de vértigo valorados en nuestra Clínica de Neurofisiología Otológica desde 1993-2014, 1, 343 pacientes.

Se registró: sexo, edad, motivo de consulta, resultados audiológicos, otoneurológicos y estudios vasculares.

Un cuestionario detallado [NODEC IV (Alemania,10,335 pacientes)] fue aplicado también para el grupo de  Neurofisiología Otooftalmológico ENT- (Argentina, 2,234 pacientes) y el de México, 1, 343 pacientes; se aplicaron a cada paciente. El estudio neurootológico y sus características fueron practicados en todos los casos.

Se consideraron los trastornos de los nervios craneales, así como los antecedentes de enfermedades subyacentes. Y el síntoma de vértigo, (independientemente de su diagnóstico clínico periférico o central).

Se realizaron los estudios correspondientes para los diferentes sistemas de equilibrio. El primero fue el Sistema Vestibuloespinal a través de la Craneocorpografía (CCG) que consiste:

El paciente está con los ojos vendados con máscara para dormir, de esta forma el estímulo visual se corta, el paciente pierde el contacto con el suelo, se le pide que haga 80 pasos en su lugar mientras que se intensifican los estímulos propioceptivos poco a poco también, por lo tanto, el paciente ahora mantiene el equilibrio en el estímulo recibido de los dos únicos sistemas vestibulares se estudia la desviación y la  rotación del cuerpo dando resultados de los sistemas periférico o central así como sus interpretaciones. Los procedimientos de ensayo aplicados son la prueba de la posición de Romberg y de la marcha de Unterberger-Fukuda, se estudian las siguientes variables:

– El desplazamiento longitudinal del punto de partida al punto final,

– El balanceo lateral que es el ancho de la envolvente del movimiento de la         cabeza curva,

– La desviación angular, que es el ángulo entre la dirección del punto de partida al punto final,

– El cuerpo de rotación que es la rotación alrededor del eje del cuerpo.

Para explorar los Sistemas Retinoocular, Somatosensorial y Vestibular se realizo la prueba de la  Posturografía (TOB) que consiste:

En una plataforma estática de 50×50 cm, donde se destaca el paciente arriba de este que tiene cuatro sensores de presión (uno en cada esquina) con un rango de fuerza de 0 a 100 kg cada uno.

Cada sensor produce un pequeño voltaje proporcional a la presión soportada.

La plataforma mantiene la electrónica necesaria para amplificar estas señales, convertirlos a formato digital y envíar la información a un ordenador, utilizando el puerto serie. El ordenador recibe la información de formar de cada sensor de presión.

El software especial que se ejecuta en la PC de Windows, permite el cálculo COG completo y su posterior análisis Supongamos (Fig 1,2) una plataforma que se levanta sobre el suelo, con cuatro sensores de presión: 1,2,3 y 4. Con el paciente de pie otra vez, cada sensor recibe una presión o fuerza.

– La condición de la prueba es:

– Prueba 1: Ojos abiertos, superficie estable (EOS): Información completa de equilibrio.

– Prueba 2: Con los ojos cerrados, superficie estable (ECS): información somato sensorial y vestibular.

– Prueba 3: Ojos abiertos superficie inestable (SOU): información visual y vestibular

–  Prueba 4: Ojos cerrados, superficie inestable (ECU): Información vestibular única

– La condición inestable (información táctil suprimida o muy atenuada) se realiza usando un cojín de espuma gruesa sobre la plataforma.

Para la evaluacion del Sistema Visocortical o Retinoocular se utilizó una cartografía poligráfica del nistagmo del paciente que se hace a través de la Electronistagmografía Computarizada (GNC), utilizando electrodos apareados a través de diferentes ejes de movimiento (horizontal y vertical) de los ojos, de un sistema de amplificación de señal y registrando los gráficos en tiempo.

Por convención, los electrodos están dispuestos de modo que una deflexión hacia arriba de la aguja indica ya sea a la izquierda o un latido nistagmo hacia abajo.

La electronistagmografía obtenida estudia cuidadosamente los movimientos coordinado o disociado de los ojos.

Los nistagmos se identifican en número, frecuencia, amplitud, punto de inicio, tiempo de culminación y sus características finas son tomadas en cuenta; el nistagmo espontáneo, su fase lenta y rapida del nistagmo, los movimientos oculares sacádicos, el seguimiento de los ojos y la prueba optoquinética.

Una batería completa de varias pruebas de equilibrio se basa en el análisis del nistagmo cuantificando sus respuestas.

Las pruebas oculares vestibulares se realizan tanto en forma monoaural por medio de estímulos calóricos (no fisiológico) o binaural (fisiológico) a través de estímulos inerciales como el sillón rotatorio (RITC).Una de las gráficas utilizadas es la de la Mariposa de Claussen que no es más que la gráfica de Hallpix y Dix modificada, a continuación se describe la técnica que usamos: a fin de mantener condiciones de fondo estables durante la prueba calórica, los catéteres de irrigación se insertan a los oídos externos utilizamos un irrigador de aire. La velocidad de flujo óptima debe mantenerse entre 5 a 6 litros por minuto. Este flujo se mantiene durante medio minuto con 27ºC (30ºC) o 48ºC (44ºC). La prueba se realiza en posición supina con el paciente acostado en una mesa especial de investigación con la cabeza elevada por 30 grados. La reacción del nistagmo se registra al menos durante 3 minutos y estas respuestas del nistagmo se toman como una medida de la reacción del individuo sobre una carga de prueba estándar. En un primer trabajo hacia arriba, las curvas son evaluadas mediante la identificación de los nistagmos. Esto se hace latido a latido. Por lo tanto, la culminación post-calórica se lleva a cabo. La frecuencia de latido máxima durante 30 segundos en el área de culminación, que se llama la frecuencia del nistagmo central, a continuación, se transfiere en el esquema de la mariposa con 4 cuadrantes con rangos normales subyacentes para la elaboración de las características funcionales de la irrigación calórica caliente derecha e izquierda y de las respuestas frías calóricas derecha e izquierda.

La prueba de nistagmo rotatorio utiliza un estímulo binaural.

El nistagmo optoquinético es estimulado a través de las vía retinoocular y se registra por electronistagmografía. Mediante el uso del poligráfico de la electronistagmografía se valoran los movimientos de los ojos derecho e izquierdo, pudiendo ser analizados y evaluados cuidadosamente para el déficit de coordinación ocular.Con el fin de conocer la actividad básica ocular, llevamos a cabo regularmente un nistagmo espontáneo con los ojos cerrados y un nistagmo de fijación de la mirada antes de la prueba optoquinética. Realizamos un estímulo péndular de seguimiento de la mirada, el paciente está mirando a la oscilación de la barra electrónica que genera un péndulo físico en forma de horca a una distancia de 1 m por delante de sus ojos, 20º a la derecha y 20º a la izquierda, con una frecuencia de 0,3 grados.

La hidrodinámica circulatoria fue estudiada por medio de dos métodos, uno la Ultrasonografía Doppler (USD) valorando el efecto de las arterias carótidas internas y externas, supratrocleares, vertebrales derecha e izquierda y anteriores cerebral derechas e izquierdas.

La tensión arterial cerebral de cabeza y de cuello se investigó utilizando un fluxómetro bidireccional de la emisión continua de marca Sonothecnic Alemania 7000 con sondas y una Mhz frecuencia 2, 4 y 8.

El método consiste en apoyar una sonda con una forma de lápiz que es capaz de emitir señales en una frecuencia determinada (de acuerdo con la profundidad de la arteria que se está estudiando) sobre y través de las diferentes arterias, siendo reflejos las señales por la columna de eritrocitos dentro de la circulación, provocando una modificación de la frecuencia emitida, lo que nos permite evaluar la velocidad, el flujo y la dirección de la corriente sanguínea de una manera secundaria.

La señal analógica obtenida se analiza a través de un microordenador evaluando gráficamente los siguientes parámetros:

 Velocidad máxima sistólica (MSS en cm / seg)

 Velocidad diastólica final (FDS en cm / seg)

Resistencia Rate (IR según la fórmula de Pourcelot)

Y el otro, la presión braquial media,  consiste en la evaluación de la presión máxima y mínima arterial tomada en el nivel de la arteria braquial o la humeral izquierda. Para ello se utilizó un esfingomanómetro de la marca OMRON, HEM-714INT. Se coloca el brazalete en la región o el borde interno del brazo y el registro de los valores correspondientes a arterial sistólica y diastólica.

Los valores anteriores se tomaron en posición sentada y decúbito (Prueba de Provocación) que permiten a este método, obtener una orientación de la resistencia capilar arterial periférica de una manera rápida.

Claussen, Bergmann y Bertora han informado de los parámetros más importantes para el diagnóstico en CCG, GNC, TOB y USD. Cada variable del CCG, GNC, TOB y UDS se analizó mediante pruebas estadísticas (Chi-Cuadrado y R de Pearson) y de las variables independientes de Spearman de correlación para la asociación fueron aplicadas.27

1343 pacientes neurootológicos de la clínica de Neurofisiológia Otólogica de la ciudad de México, 860 mujeres y 483 varones la edad media fué 47,15 años.

Se estudiaron e investigaron bajo los parámetros NODEC IV (Alemania, 10,335 pacientes) y Oftalmológica (Argentina, 2,234 pacientes); ENT examen, ENG, CCG, TOB y USD.

La distribución de sexo, edad y síntomas para los grupos se muestra en la Cuadro1

El síntoma más frecuente de vértigo fue la sensación de ascenso con 59,05%, seguido por la inclinación y la sensación de caída 51,04%; y el sentirse enfermo 39,02%.

Encontramos la hipoacúsia en el 53.30% para NODEC IV (Alemania) y 54,58% para Neurofisiología Otológica (México). El síntoma tinnitus 44.80 (Alemania) 43% Argentina y 42,94% México es similar en los tres grupos, Cuadro 2

La cefalea fue 35,66% en México, similar con Neurofisiología Oftalmologíca (Argentina), pero mayor que NODEC IV. Cuadro 3

En los antecedentes vasculares: la hipertensión 24,20% (México) fue tan alta como Neurofisiología Oftalmologíca (Argentina) pero menos que NODEC IV (Alemania).

Para NODEC IV (Alemania) la Insuficiencia del corazón 0,67%, enfermedad Neurología 7,15%, y enfermedad Renal 9,95% fueron menos que para Neurofisiología Oftalmologíca(Argentina),

Sin embargo, la Diabetes es la más alta para México 9,75%( los alimentos se acompañan de refrescos) no así para el grupo de NODEC IV(Alemania) y el de Neurofisiología Oftalmología (Argentina), Cuadro 4.

Los resultados encontrados entre los grupos pueden deberse a los hábitos culturales, de educación y de alimentación de cada país, un ejemplo puede ser las bebidas: en México los alimentos se acompañan de refrescos, en Alemania de cerveza y en Argentina con vino de mesa.

En los resultados del estudio de la Craneocorpografía la variable de desplazamiento lineal, desviación lateral derecha e izquierda, angulación lateral derecha e izquierda son similares con los grupos NODEC IV (Alemania) y Neurofisiología Oftalmologíca (Argentina). Cuadro 5

En la prueba de Romberg encontramos para México que la variable normal es 73,42%. La variable discreta atáxica para el grupo de México es 18,61%, y para Neurofisiología Otooftalmológica (Argentina) es de 29,26%. Esto puede deberse al alto diagnóstico de vértigo central en este país. Cuadro 6

En la Prueba de Equilibrio de la Caneocorpografia (CCG) los resultados de las variables (velocidad media, desplazamiento total, área de equilibrio y de Romberg) se muestran en el Cuadro 7

Las variables de las pruebas calóricas y sus resultados en los diferentes grupos

se muestran. Cuadro 8

Los resultados de la prueba rotatoria para todos los grupos. Cuadro 9

En los resultados de la Prueba de Optoquinética encontramos los valores de las variables frecuencia, amplitud y velocidad fase lenta. Cuadro 10

Estudiamos y describimos los valores normales de las arterias de cabeza y cuello en un grupo de 750 pacientes a través de Ultrasonografía Doppler (USD) de las arterias carótidas internas y externas, supratrocleares, vertebrales y cerebrales anteriores derechas e izquierdas. Con el fin de estandarizar la prueba en México y así aplicarla a los pacientes de vértigo. Cuadro 11

La correlación entre nuestros resultados y los grupos de Argentina y Alemania fueron estadísticamente significantes indicando que hay una asociación entre ellos de p < .0001. Estos resultados sugieren que las pruebas de la Cráneo-Corpo-grafía (CCG), pruebas de Posturografía (TOB), la Electronistagmografía Computarizada (GNC) y de la Ultrasonograía Doppler USD’s ayudan al mejor diagnóstico del paciente con vértigo.

CONCLUSIONES

Después de haber realizado las pruebas cuantitativas de la función vestibular a través del sistema vestibuloespinal como lo son la Craneocorpografía (CCG) y la Posturografía (TOB), los sistemas retinoocular y vestíbuloocular a través de la Electronistagmografía Computarizada (GNC) y la Prueba rotatoria (RIT) y de la circulación vascular cerebral a través de la Ultrasonografía Doppler Cabeza y Cuello, USD’s en el paciente con vértigo, se determinó un mejor y especifíco diagnóstico vestibular en el grupo de pacientes de Mexico y en el de  Alemania(NODEC IV) y Argentina.

Al analizar lo que se estudió y determinó en estas técnicas podemos encontrar resultados en México similares a los grupos de Alemania y Argentina.

El diagnóstico de los pacientes con vértigo en los centros neurootológicos modernos debe incluir una anamnesis y exploración con pruebas objetivas y cuantitativas del equilibrio, así como estudios complementarios como la Ultrasonografía Doppler de Cabeza y Cuello para el mejor diagnóstico y tratamiento del paciente con vértigo.

REFERENCIAS

  1.  Bergmann JM, Bertora GO, Cráneo-Corpographie-Muster beim Zustand nach    

    Schadeltraumata.Verhdlg.d.GNA, Bd.VIII, 161-175.Edition medicim y  

    pharmacie, Hamburg und Neu-lsenburg, 1981

  1.  Claussen CF, Cráneo-Corpo-grafía (CCG), un objetivo de todo el cuerpo y

    cuantitativa simple, así como posturografía intracorpórea. Vie Simposio

    internacional de posturographie, Kyoto17-19 septiembre 1981, Agressologie,

   1983; 24 (2): 97-98.

  1.  Claussen, Bergmann J, Bertora GO .: Equilibriometría y

    Tinnitología, Práctica.COS Druck & Verlag GmbH, Hersbruck, Alemania-2009.

  1.  Claussen CF, Scheineider D, Marcondes, LG, Patil NP, Un análisis informático

    de patrones típicos CCG en 1021 otoneurológica pacientes. Acta Otolaringol    

    (Stockh) 1989, Suppl.468: 235-238.

  1.  Claussen CF, Elektronystagmographie. Verhdlg D. GNA, Bd. Y, Verl. edición

    medicin y pharmacie, Frankfurt.1975.

  1.  Claussen CF, Von Luhmann M Das. Elektronystagmogramm ONU mueren

     neurootologischeKennliniendiagnostik. Edición medicin y pharmacie, Hamburgo

     ONU Neu-Isenburg.1976.

  1. Claussen CF, Desa JV. Estudio clínico de equilibrio humano mediante

     electronistagmografía y pruebas aliadas. Popular Prakashan, Bombay-1978.

  1.  Claussen cf. Das Frequenznystagmogramm, Eine einfache cuantitativa

      3th.México: Limusa, 1987; 283-390.

  1.  Claussen CF, Der rotatorische intensitätsdämpfungstest und seine Auswertung  

      mit Hilfeder L-esquemas. Arch. Klin. exp. Or. -, Nas.- u. Kehlk. Heilk.1971; 197:

      351-360.

  1.  Said J, Izita A, Anales de Otorrinolaringología Mexicana. Nuevas Técnicas en

      el Diagnóstico de Pacientes con vértigo.Vol.56.No1.dic-febrero: 1-10,2011.

  1.   Said J, Izita A, Anales de Otorrinolaringología Mexicana. Estudio de prueba de

       equilibrio en Pacientes con vértigo.Vol.55.No4.sept-noviembre:. 133-136,2010.

  1.  Glück. W, Claussen. CF, Kempf. H, Breyer. A. Cráneo-Corpo-Graphische

      Untersuchungen des Kopf-Körper-Gleichgewichts bei Hochleitungsmonteuren.

      Verhdlg. d. GNA, Bd.1981; VIII: 265-284.

  1.  Said J, Izita A, Anales de Otorrinolaringología Mexicana. Resultados

       Comparativos de Craneocorpografía y Posturografia en Pacientes con vértigo

      Vol.57.No2.mar-may: 84-89,2012.

  1.  T. Fukuda.The Prueba Stepping: Dos Fases del laberíntico Reflex. Acta.
  2.  Claussen CF, Tato JM. Equilibriometría practical. Buenos Aires: De Técnica

      Topodiagnósticas y Terapéuticas.Edit.Springer-Verlag.Berlin, 1988; 8

  1.  Said J, Izita A, Gonzalez C. A, Meneses. A. Craneocorpografía en pacientes

      con Vértigo Anales de Otorrinolaringología Mexicana.1998; XLIII (4): 179-183.

  1.  Gurtu, JN: El Ultrasonido Doppler en la enfermedad vascular cerebral.Gaceta

       Médica de México.Vol.133 No.5: 436-437.Sept.Oct.1997.

  1.  Caplan- Pessin M, N Daneault, Kwan E, Eisengart ML: embolia local desde la

       arteria vertebral occlusion.Stroke 19: 112. 1988

  1.  Franke J, DI. Marino. V, Maleta. M, Argenson. C, Libersa. C: Las arterias

      vertebrales (arteria vertebralis). El V3 atlanto-axial y V4 segmentos

      intracraneales colaterales. Anat Clin 2: 229, 1981.

  1.  LO Vuolo, M Gamas, Doppler.Carotídas y Vertebrales.Ultamed.Escuela de

      Ecografía y Doppler. Santa Fe, Argentina.1997.

  1.  Needleman L: Principios y artefactos en el color Doppler y Doppler. Videoteca.

      Ultrasonica II Congreso Argentino de Imagenología. Buenos Aires. 1993.

  1.  Saba. P, M. Romana, Pini. R, Spitzer. M, Ganau. A, Devereux. R: ventricular

      y la anatomía de la carótida en sujetos normo tensos. J del Colegio de

      Cardiología Amer 22: 7. 1993.

  1.  Taylor. K, Quemaduras. P, P. Wells: Aplicaciones clínicas de ultrasonido

       Doppler. Raven Press. Nueva York 1988.

  1.   Said. J, Izita A. Ultrasonografía doppler transcraneal y extracraneal de cabeza

       y cuello relacionado con pruebas otoneurológicas en el paciente con vértigo

       Anales de Otorrinolaringología Mexicana.Vol.61. No.2 marzo-mayo:131-    

       138.2016.

  1.   Estol. C, DE. Witt L, Tettenborn B: La exactitud del doppler transcraneal en la

       circulación vertebro basilar. Ann Neurol 28: 225. 1990.

  1.  Bailao L, DO Prado J, M. Rizzi, Bailao T, Herren H, Missiato. M: Fundamentos

      da ultrasonografía.Diagnosis. Ribeirao Preto.Sao Paulo. Brasil. Fevereiro de  

      1996.

  1. Wayne,W. D. Biostatistics. A foundation for analysis in the health sciences.

       7a Ed. J&S. NY, 1999.

 

Cuadro.1. Distribución de pacientes por edad, género, síntomas

Cuadro 2. Distribución síntomas auditivos

Cuadro 3. Distribución síntomas visuales y cabeza

Cuadro 4. Distribución de síntomas vasculares

Cuadro 5. Distribución de las variables de la Prueba Unterberger.

Cuadro 6. Distribución de variables de Prueba de Romberg.

 

Cuadro.7. Distribución de variables de Prueba de Craneocorpografía(CCG)

Cuadro 8. Resultados de las pruebas rotatorias

Cuadro 9. Resultados de las pruebas calóricas

Cuadro 10. Resultados de variables de Prueba Optoquinética en el grupo de México

Cuadro 11. Valoración normal del flujo sanguíneo en las arterias extracraneales y transcraneal en Ultrasonografía Doppler en el grupo de México.

Cerebral anterior=0.7861, p<0.0001      Supratrocleares r=0.2841, p<0.004

Vertebrales r=0.6341, p<0.0001              Carotídeas r=0.8432, p<0.0001

MVS: máxima velocidad sistólica;       VDF: velocidad diastólica final; SD: desviación estándar; IR: resistencia

REFERENCIAS

  1.  Bergmann JM, Bertora GO, Cráneo-Corpographie-Muster beim Zustand nach    

    Schadeltraumata.Verhdlg.d.GNA, Bd.VIII, 161-175.Edition medicim y  

    pharmacie, Hamburg und Neu-lsenburg, 1981

  1.  Claussen CF, Cráneo-Corpo-grafía (CCG), un objetivo de todo el cuerpo y

    cuantitativa simple, así como posturografía intracorpórea. Vie Simposio

    internacional de posturographie, Kyoto17-19 septiembre 1981, Agressologie,

   1983; 24 (2): 97-98.

  1.  Claussen, Bergmann J, Bertora GO .: Equilibriometría y

    Tinnitología, Práctica.COS Druck & Verlag GmbH, Hersbruck, Alemania-2009.

  1.  Claussen CF, Scheineider D, Marcondes, LG, Patil NP, Un análisis informático

    de patrones típicos CCG en 1021 otoneurológica pacientes. Acta Otolaringol    

    (Stockh) 1989, Suppl.468: 235-238.

  1.  Claussen CF, Elektronystagmographie. Verhdlg D. GNA, Bd. Y, Verl. edición

    medicin y pharmacie, Frankfurt.1975.

  1.  Claussen CF, Von Luhmann M Das. Elektronystagmogramm ONU mueren

     neurootologischeKennliniendiagnostik. Edición medicin y pharmacie, Hamburgo

     ONU Neu-Isenburg.1976.

  1. Claussen CF, Desa JV. Estudio clínico de equilibrio humano mediante

     electronistagmografía y pruebas aliadas. Popular Prakashan, Bombay-1978.

  1.  Claussen cf. Das Frequenznystagmogramm, Eine einfache cuantitativa

      3th.México: Limusa, 1987; 283-390.

  1.  Claussen CF, Der rotatorische intensitätsdämpfungstest und seine Auswertung  

      mit Hilfeder L-esquemas. Arch. Klin. exp. Or. -, Nas.- u. Kehlk. Heilk.1971; 197:

      351-360.

  1.  Said J, Izita A, Anales de Otorrinolaringología Mexicana. Nuevas Técnicas en

      el Diagnóstico de Pacientes con vértigo.Vol.56.No1.dic-febrero: 1-10,2011.

  1.   Said J, Izita A, Anales de Otorrinolaringología Mexicana. Estudio de prueba de

       equilibrio en Pacientes con vértigo.Vol.55.No4.sept-noviembre:. 133-136,2010.

  1.  Glück. W, Claussen. CF, Kempf. H, Breyer. A. Cráneo-Corpo-Graphische

      Untersuchungen des Kopf-Körper-Gleichgewichts bei Hochleitungsmonteuren.

      Verhdlg. d. GNA, Bd.1981; VIII: 265-284.

  1.  Said J, Izita A, Anales de Otorrinolaringología Mexicana. Resultados

       Comparativos de Craneocorpografía y Posturografia en Pacientes con vértigo

      Vol.57.No2.mar-may: 84-89,2012.

  1.  T. Fukuda.The Prueba Stepping: Dos Fases del laberíntico Reflex. Acta.
  2.  Claussen CF, Tato JM. Equilibriometría practical. Buenos Aires: De Técnica

      Topodiagnósticas y Terapéuticas.Edit.Springer-Verlag.Berlin, 1988; 8

  1.  Said J, Izita A, Gonzalez C. A, Meneses. A. Craneocorpografía en pacientes

      con Vértigo Anales de Otorrinolaringología Mexicana.1998; XLIII (4): 179-183.

  1.  Gurtu, JN: El Ultrasonido Doppler en la enfermedad vascular cerebral.Gaceta

       Médica de México.Vol.133 No.5: 436-437.Sept.Oct.1997.

  1.  Caplan- Pessin M, N Daneault, Kwan E, Eisengart ML: embolia local desde la

       arteria vertebral occlusion.Stroke 19: 112. 1988

  1.  Franke J, DI. Marino. V, Maleta. M, Argenson. C, Libersa. C: Las arterias

      vertebrales (arteria vertebralis). El V3 atlanto-axial y V4 segmentos

      intracraneales colaterales. Anat Clin 2: 229, 1981.

  1.  LO Vuolo, M Gamas, Doppler.Carotídas y Vertebrales.Ultamed.Escuela de

      Ecografía y Doppler. Santa Fe, Argentina.1997.

 

  1.  Needleman L: Principios y artefactos en el color Doppler y Doppler. Videoteca.

      Ultrasonica II Congreso Argentino de Imagenología. Buenos Aires. 1993.

  1.  Saba. P, M. Romana, Pini. R, Spitzer. M, Ganau. A, Devereux. R: ventricular

      y la anatomía de la carótida en sujetos normo tensos. J del Colegio de

      Cardiología Amer 22: 7. 1993.

  1.  Taylor. K, Quemaduras. P, P. Wells: Aplicaciones clínicas de ultrasonido

       Doppler. Raven Press. Nueva York 1988.

  1.   Said. J, Izita A. Ultrasonografía doppler transcraneal y extracraneal de cabeza

       y cuello relacionado con pruebas otoneurológicas en el paciente con vértigo

       Anales de Otorrinolaringología Mexicana.Vol.61. No.2 marzo-mayo:131-    

       138.2016.

  1.   Estol. C, DE. Witt L, Tettenborn B: La exactitud del doppler transcraneal en la

       circulación vertebro basilar. Ann Neurol 28: 225. 1990.

  1.  Bailao L, DO Prado J, M. Rizzi, Bailao T, Herren H, Missiato. M: Fundamentos

      da ultrasonografía.Diagnosis. Ribeirao Preto.Sao Paulo. Brasil. Fevereiro de  

      1996.

  1. Wayne,W. D. Biostatistics. A foundation for analysis in the health sciences.

       7a Ed. J&S. NY, 1999.